Гипербарическая кислородная терапия при остеонекрозе головки бедренной кости

Остеонекроз головки бедренной кости (ОНБК) — распространенное ортопедическое заболевание, вызываемое множеством факторов, таких как травма, гормоны и алкоголь. У детей, из-за незрелого развития скелета, остеонекроз головки бедренной кости проявляется различными клиническими симптомами и патофизиологическими процессами, известными как болезнь Легга-Кальве-Пертеса (БЛКП). В последние годы заболеваемость этим недугом растет, возраст начала заболевания значительно увеличивается, а функция пораженной конечности серьезно нарушается. В Соединенных Штатах ежегодно регистрируется от 10 000 до 20 000 новых случаев, что составляет от 5% до 18% от всех операций по эндопротезированию тазобедренного сустава, и это привлекает все большее внимание ученых как в стране, так и за рубежом.

Определение

Остеонекроз головки бедренной кости — это заболевание, вызванное венозным застоем, нарушением или прекращением артериального кровоснабжения головки бедренной кости, что приводит к частичной гибели остеоцитов и компонентов костного мозга с последующими процессами восстановления, которые в дальнейшем вызывают некроз костной ткани, структурные изменения и коллапс головки бедренной кости, и в конечном итоге приводят к боли и дисфункции тазобедренного сустава.

Клинические проявления

Ранняя стадия остеонекроза головки бедренной кости характеризуется нечеткими клиническими симптомами. Большинство пациентов обращаются за медицинской помощью по поводу боли в паховой области, глубокой боли в ягодицах, боли в передней поверхности бедра и/или боли в колене. Из-за атипичных клинических симптомов часто встречаются пропущенные и ошибочные диагнозы. По мере прогрессирования заболевания боль в пораженной конечности постепенно усиливается, сопровождаясь перемежающейся хромотой, а затем и потерей нормальной функции тазобедренного сустава. На поздней стадии в пораженном тазобедренном суставе наблюдаются деформации приведения и сгибания, боль в покое и значительное ограничение подвижности сустава.

При ранней нетравматической остеонекрозе головки бедренной кости рентгеновские снимки могут показать размытую трабекулярную структуру или даже нерегулярные кистозные изменения в некротической области, при условии, что трабекулы в некротической области разрушены и рассасываются.

Диагноз

Диагноз ставится в соответствии с экспертным консенсусом по остеонекрозу головки бедренной кости у взрослых и международными диагностическими критериями остеонекроза головки бедренной кости.

• Клинические проявления : В основном боль в бедре, ягодице или паху, иногда сопровождающаяся болью в колене и ограничением внутренней ротации бедра. Часто связана с травмой бедра в анамнезе, применением кортикостероидов, злоупотреблением алкоголем или профессиональными вредностями, такими как дайвинг.

• Результаты МРТ : МРТ обладает высокой чувствительностью к остеонекрозу головки бедренной кости, выявляя локализованный субхондральный линейный сигнал с низким уровнем на Т1-взвешенных изображениях или «симптом двойной линии» на Т2-взвешенных изображениях.

• Рентгенологические данные : Передняя и боковая проекции (положение «лягушки») являются основными положениями для диагностики остеонекроза головки бедренной кости, обычно демонстрирующими склероз, кистозную дегенерацию, «симптом полумесяца» и т. д.

• Компьютерная томография (КТ) : обычно показывает склеротическую зону кости, окружающую некротическую и репаративную кость, или субхондральный перелом кости.

• Радионуклидное исследование : Сцинтиграфия костей показывает холодную зону в острой фазе некроза головки бедренной кости; в фазе восстановления наблюдается холодная зона внутри горячей зоны, то есть «пончикообразные» изменения. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОЭКТ) может повысить диагностическую чувствительность радионуклидного исследования остеонекроза головки бедренной кости. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) может выявлять признаки остеонекроза головки бедренной кости раньше, чем МРТ и ОЭКТ, и может прогнозировать прогрессирование заболевания.

• Биопсия кости : более 50% остеоцитарных лакун в костных трабекулах являются пустыми, затрагивая множество соседних трабекул, с некрозом костного мозга.

• Цифровая субтракционная ангиография (ЦСА) : показывает нарушение, прерывание или застой кровоснабжения головки бедренной кости. Рутинное использование для диагностики не рекомендуется.

Диагностические критерии : Соответствие пункту 1 плюс любой из пунктов 2–7.

Традиционное лечение

К методам лечения относятся как нехирургические, так и хирургические методы.

1. Нехирургическое лечение

Осторожная нагрузка на стопу : Избегайте ударных и контактных видов спорта. Использование костылей может эффективно облегчить боль; использование инвалидной коляски не рекомендуется.
Фармакологическая терапия : рекомендуется комбинированное применение антикоагулянтов, фибринолитиков, вазодилататоров и гиполипидемических препаратов, таких как низкомолекулярный гепарин, алпростадил, варфарин в сочетании с гиполипидемическими препаратами. Также возможно комбинированное применение антиостеокластических и остеоанаболических препаратов, таких как бисфосфонаты, мадопар. Фармакологическая терапия может применяться как отдельно, так и в сочетании с органосохраняющей операцией на тазобедренном суставе.
(3) Лечение в рамках традиционной китайской медицины (ТКМ) : Руководствуясь целостным подходом ТКМ и следуя основным принципам «сочетания движения и покоя, равного внимания к мышцам и костям, комплексного внутреннего и внешнего лечения и сотрудничества врача и пациента», она делает акцент на ранней диагностике, сочетании заболеваний и синдромов, а также на раннем стандартизированном лечении. Для групп высокого риска и пациентов с ранним бессимптомным течением ТКМ в основном фокусируется на улучшении кровообращения для устранения застоя крови, дополняя это устранением мокроты и влаги, тонизированием почек и укреплением костей, что способствует заживлению некротических тканей и предотвращает коллапс. При раннем симптоматическом остеонекрозе головки бедренной кости ТКМ использует улучшение кровообращения, устранение застоя крови, диурез и устранение влаги на основе защитной нагрузки на конечность; в сочетании с хирургическим вмешательством это может улучшить эффект органосохраняющей операции на тазобедренном суставе.

(4) Физиотерапия : включая экстракорпоральную ударно-волновую терапию, электромагнитное поле, вытяжение и т. д.

2. Хирургическое лечение

Остеонекроз головки бедренной кости прогрессирует быстро, не поддается хирургическому лечению, поэтому большинству пациентов требуется операция. Хирургические методы делятся на две категории: восстановление и реконструкция с сохранением собственной головки бедренной кости и тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. К операциям, сохраняющим тазобедренный сустав, относятся декомпрессия костного ядра, остеотомия, васкуляризированная или неваскуляризированная костная пластика и т. д., подходящие для ранней или средней стадии остеонекроза головки бедренной кости с объемом некроза >15%. Эффективная операция, сохраняющая тазобедренный сустав, может позволить избежать или отсрочить тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.

Гипербарическая кислородная терапия

1. Терапевтические механизмы

(1) Повысить парциальное давление кислорода в артериальной крови, увеличить расстояние диффузии кислорода в капиллярах, усилить снабжение кислородом пораженного участка, повысить местное напряжение кислорода, скорректировать гипоксию и восстановить аэробный метаболизм местных тканей.
(2) Способствует пролиферации и делению остеобластов, остеокластов, фибробластов и эндотелиальных клеток; ускоряет пролиферацию грануляционной ткани, фиброзной ткани и соединительной ткани; ускоряет рост костей, восстановление некротической костной ткани и заживление переломов.
(3) Усилить фагоцитарную способность фагоцитов против бактерий и некротической ткани, усилить противоинфекционный и очистительный эффект.

2. Протокол лечения

Гипербарическая оксигенотерапия — один из методов лечения асептического остеонекроза головки бедренной кости, который следует сочетать с комплексным лечением. У пациентов с остеонекрозом головки бедренной кости I и II стадии по классификации Фиката гипербарическая оксигенотерапия дает результаты, аналогичные ортопедическим вмешательствам. Давление обычно составляет 2–2,5 ATA, при этом наиболее часто используется 2 ATA. Ингаляция кислорода длится 90 минут за сеанс. Как правило, требуется 6–10 курсов лечения с перерывом в 1–2 недели после каждых 3 курсов перед следующим этапом.

3. Меры предосторожности

(1) Гипербарическая оксигенотерапия противопоказана пациентам с нелеченным пневмотораксом, большими легочными буллами или тяжелой эмфиземой.
(2) Инфекционные очаги следует удалить и обработать антибиотиками; патологические переломы требуют фиксации.

4. Оценка на основе фактических данных

Среди 8 клинических исследований (2 рандомизированных контролируемых исследования, 1 историческое контролируемое исследование, 5 серий случаев) в 4 случаях гипербарическая оксигенотерапия сочеталась с другими вмешательствами, что делает невозможным сделать окончательные выводы о специфической эффективности одной только гипербарической оксигенотерапии. В исследованиях, где гипербарическая оксигенотерапия применялась отдельно, показатель выживаемости тазобедренного сустава составил 95,5% для поражений стадии I по Штейнбергу, 89% для поражений стадии II по Штейнбергу и 100% для поражений стадии II по Фикату. Многочисленные исследования указывают на определенную клиническую ценность гипербарической оксигенотерапии в лечении остеонекроза головки бедренной кости. Однако для более точного определения терапевтической роли гипербарической оксигенотерапии при остеонекрозе головки бедренной кости необходимы дальнейшие рандомизированные контролируемые исследования.

Ссылки