Terapia de oxígeno hiperbárico para la osteonecrosis de la cabeza femoral

La osteonecrosis de la cabeza femoral (ONFH) es una enfermedad ortopédica común causada por múltiples factores como traumatismos, hormonas y alcohol. En niños, debido al desarrollo esquelético inmaduro, la osteonecrosis de la cabeza femoral presenta diferentes manifestaciones clínicas y procesos fisiopatológicos, conocidos como enfermedad de Legg-Calvé-Perthes (LCPD). En los últimos años, la incidencia de esta enfermedad ha ido en aumento, la edad de inicio se ha reducido significativamente y la función de la extremidad afectada se ha visto gravemente comprometida. En Estados Unidos, se registran entre 10 000 y 20 000 casos nuevos cada año, lo que representa entre el 5 % y el 18 % de las artroplastias totales de cadera, un fenómeno que ha atraído una creciente atención por parte de investigadores nacionales e internacionales.

Definición

La osteonecrosis de la cabeza femoral es una enfermedad causada por estasis venosa, alteración o interrupción del suministro de sangre arterial a la cabeza femoral, lo que provoca la muerte parcial de los osteocitos y los componentes de la médula ósea, seguida de procesos de reparación que, a su vez, dan lugar a necrosis del tejido óseo, cambios estructurales y colapso de la cabeza femoral, y finalmente causan dolor y disfunción de la cadera.

Manifestaciones clínicas

La osteonecrosis de la cabeza femoral en etapa temprana se caracteriza por síntomas clínicos poco definidos. La mayoría de los pacientes buscan atención médica por dolor en la ingle, dolor profundo en los glúteos, dolor en la parte anterior del muslo o dolor de rodilla. Debido a la atípica sintomatología, es frecuente que se produzcan diagnósticos erróneos o tardíos. A medida que la enfermedad progresa, el dolor en la extremidad afectada empeora progresivamente, acompañado de claudicación y, posteriormente, pérdida de la función normal de la cadera. En la etapa avanzada, la cadera afectada presenta deformidades en aducción y flexión, dolor en reposo y una limitación significativa del movimiento articular.

En casos de osteonecrosis temprana no traumática de la cabeza femoral, las radiografías pueden mostrar una estructura trabecular borrosa o incluso cambios quísticos irregulares en la zona necrótica, siempre que las trabéculas en dicha zona estén destruidas y reabsorbidas.

Diagnóstico

El diagnóstico se formula de acuerdo con el Consenso de Expertos sobre la Osteonecrosis de la Cabeza Femoral en Adultos y los criterios diagnósticos internacionales para la osteonecrosis de la cabeza femoral.

• Características clínicas : Principalmente dolor en la cadera, el glúteo o la ingle, ocasionalmente acompañado de dolor de rodilla y limitación de la rotación interna de la cadera. A menudo se asocia con antecedentes de traumatismo de cadera, uso de corticosteroides, consumo excesivo de alcohol o exposición laboral, como el buceo.

• Hallazgos de la resonancia magnética : La resonancia magnética tiene una alta sensibilidad para la osteonecrosis de la cabeza femoral, mostrando una señal baja lineal subcondral localizada en T1WI o un "signo de doble línea" en T2WI.

• Hallazgos radiográficos : Las proyecciones anteroposterior y lateral en posición de rana son posiciones básicas para diagnosticar la osteonecrosis de la cabeza femoral, que generalmente muestran esclerosis, degeneración quística, "signo de la media luna", etc.

• Tomografía computarizada : Generalmente muestra una zona ósea esclerótica que rodea el hueso necrótico y reparado, o una fractura del hueso subcondral.

• Examen con radionúclidos : La gammagrafía ósea muestra una zona fría en la fase aguda de la necrosis de la cabeza femoral; la fase de reparación muestra una zona fría dentro de una zona caliente, es decir, un cambio en forma de "rosquilla". La tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) puede mejorar la sensibilidad diagnóstica del examen con radionúclidos para la osteonecrosis de la cabeza femoral. La tomografía por emisión de positrones (PET) puede detectar signos de osteonecrosis de la cabeza femoral antes que la resonancia magnética y la SPECT, y puede predecir la progresión de la enfermedad.

• Biopsia ósea : Más del 50% de las lagunas osteocíticas en las trabéculas óseas están vacías, afectando a múltiples trabéculas adyacentes, con necrosis de la médula ósea.

• Angiografía por sustracción digital (ASD) : Muestra un suministro de sangre a la cabeza femoral deficiente, interrumpido o estancado. No se recomienda su uso rutinario para el diagnóstico.

Criterios de diagnóstico : Cumplir con el punto 1 más cualquiera de los puntos 2 a 7.

Tratamiento convencional

Los tratamientos incluyen opciones no quirúrgicas y quirúrgicas.

1. Tratamiento no quirúrgico

Protección del peso corporal : Evite los deportes de impacto y contacto. El uso de muletas puede aliviar el dolor eficazmente; no se recomienda el uso de silla de ruedas.
Tratamiento farmacológico : Se recomienda la administración combinada de anticoagulantes, fibrinolíticos, vasodilatadores e hipolipemiantes, como heparina de bajo peso molecular, alprostadil y warfarina. También es opcional el uso combinado de fármacos antiosteoclásticos y osteoanabólicos, como bisfosfonatos y madopar. El tratamiento farmacológico puede utilizarse solo o en combinación con cirugía conservadora de cadera.
(3) Tratamiento de medicina tradicional china (MTC) : Guiado por la visión holística de la MTC, siguiendo los principios básicos de “combinación de movimiento y reposo, énfasis igual en músculos y huesos, tratamiento interno y externo integrado, y cooperación médico-paciente”. Enfatiza el diagnóstico temprano, la combinación de enfermedad y síndrome, y el tratamiento estandarizado temprano. Para grupos de alto riesgo y pacientes asintomáticos tempranos, la MTC se centra principalmente en promover la circulación sanguínea para eliminar la estasis sanguínea, complementado con la resolución de flemas y humedad, tonificación de los riñones y fortalecimiento de los huesos, lo que promueve la reparación necrótica y previene el colapso. Para la osteonecrosis sintomática temprana de la cabeza femoral, la MTC para promover la circulación sanguínea, eliminar la estasis sanguínea, inducir la diuresis y resolver la humedad se utiliza sobre la base de la carga de peso protectora; combinado con la reparación quirúrgica, puede mejorar el efecto de la cirugía de preservación de la cadera.

(4) Terapia física : Incluye ondas de choque extracorpóreas, campos electromagnéticos, tracción, etc.

2. Tratamiento quirúrgico

La osteonecrosis de la cabeza femoral progresa rápidamente con escasa eficacia del tratamiento conservador, por lo que la mayoría de los pacientes requieren cirugía. Los métodos quirúrgicos se dividen en dos categorías: reparación y reconstrucción para preservar la cabeza femoral original y artroplastia total de cadera. Las cirugías conservadoras de cadera incluyen descompresión central, osteotomía, injerto óseo vascularizado o no vascularizado, etc., adecuadas para la osteonecrosis de la cabeza femoral en estadio inicial o intermedio con un volumen necrótico superior al 15 %. Una cirugía conservadora de cadera eficaz puede evitar o retrasar la artroplastia total de cadera.

Terapia de oxígeno hiperbárico

1. Mecanismos terapéuticos

(1) Aumentar la presión parcial arterial de oxígeno, extender la distancia de difusión de oxígeno en los capilares, mejorar el suministro de oxígeno al área de la lesión, elevar la tensión local de oxígeno, corregir la hipoxia y restaurar el metabolismo aeróbico de los tejidos locales.
(2) Promover la proliferación y división de osteoblastos, osteoclastos, fibroblastos y células endoteliales; acelerar la proliferación de tejido de granulación, tejido fibroso y tejido conectivo; acelerar el crecimiento óseo, la reparación del tejido óseo necrótico y la curación de fracturas.
(3) Mejorar la capacidad fagocítica de los fagocitos contra bacterias y tejido necrótico, fortalecer los efectos antiinfecciosos y de desbridamiento.

2. Protocolo de tratamiento

La oxigenoterapia hiperbárica es uno de los métodos para tratar la osteonecrosis aséptica de la cabeza femoral y debe combinarse con un tratamiento integral. En pacientes con osteonecrosis de la cabeza femoral en estadios I y II de Ficat, la oxigenoterapia hiperbárica logra efectos similares a las intervenciones ortopédicas. La presión suele ser de 2 a 2,5 ATA, siendo 2 ATA la más utilizada. Cada sesión de inhalación de oxígeno dura 90 minutos. Generalmente, se requieren de 6 a 10 ciclos de tratamiento, con un descanso de 1 a 2 semanas después de cada 3 ciclos antes de la siguiente fase.

3. Precauciones

(1) La terapia de oxígeno hiperbárico está contraindicada en pacientes con neumotórax no tratado, grandes bullas pulmonares o enfisema grave.
(2) Los focos infecciosos deben desbridarse y tratarse con antibióticos; las fracturas patológicas requieren fijación.

4. Evaluación basada en la evidencia

Entre los 8 estudios clínicos (2 ensayos controlados aleatorizados, 1 estudio de control histórico, 5 series de casos), 4 combinaron la oxigenoterapia hiperbárica con otras intervenciones, lo que imposibilita extraer conclusiones definitivas sobre la eficacia específica de la oxigenoterapia hiperbárica por sí sola. En los estudios que utilizaron únicamente oxigenoterapia hiperbárica, la tasa de supervivencia de la cadera fue del 95,5 % para las lesiones de estadio I de Steinberg, del 89 % para las lesiones de estadio II de Steinberg y del 100 % para las lesiones de estadio II de Ficat. Diversos estudios indican que la oxigenoterapia hiperbárica tiene cierto valor clínico en el tratamiento de la osteonecrosis de la cabeza femoral. Sin embargo, se necesitan más ensayos controlados aleatorizados para aclarar mejor el papel terapéutico de la oxigenoterapia hiperbárica en la osteonecrosis de la cabeza femoral.

Referencias