Terapi Oksigen Hiperbarik untuk Osteonekrosis Kepala Femur

Osteonekrosis kepala femur (ONFH) ialah penyakit ortopedik biasa yang disebabkan oleh pelbagai faktor seperti trauma, hormon dan alkohol. Pada kanak-kanak, disebabkan oleh perkembangan rangka yang tidak matang, osteonekrosis kepala femur menunjukkan pelbagai manifestasi klinikal dan proses patofisiologi, yang dikenali sebagai penyakit Legg‑Calvé‑Perthes (LCPD). Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, kejadian penyakit ini telah meningkat, usia permulaannya jauh lebih awal, dan fungsi anggota badan yang terjejas telah terjejas teruk. Di Amerika Syarikat, terdapat 10,000 hingga 20,000 kes baharu setiap tahun, menyumbang 5% hingga 18% daripada jumlah artroplasti pinggul, yang telah menarik perhatian yang semakin meningkat daripada para sarjana di dalam dan luar negara.

Definisi

Osteonekrosis kepala femur adalah penyakit yang disebabkan oleh stasis vena, bekalan darah arteri kepala femur yang terjejas atau terputus, yang membawa kepada kematian separa osteosit dan komponen sumsum tulang diikuti oleh proses pembaikan, yang seterusnya mengakibatkan nekrosis tisu tulang, perubahan struktur dan keruntuhan kepala femur, dan akhirnya menyebabkan sakit pinggul dan disfungsi.

Manifestasi Klinikal

Osteonekrosis peringkat awal kepala femoral dicirikan oleh gejala klinikal yang tidak jelas. Kebanyakan pesakit mendapatkan rawatan perubatan untuk kesakitan di kawasan pangkal paha, sakit punggung yang dalam, sakit paha anterior dan/atau sakit lutut. Disebabkan oleh gejala klinikal yang tidak tipikal, diagnosis dan salah diagnosis yang salah adalah perkara biasa. Apabila penyakit ini berkembang, kesakitan pada anggota badan yang terjejas akan bertambah buruk secara progresif, disertai dengan klaudikasio, dan kemudian kehilangan fungsi pinggul yang normal. Pada peringkat akhir, pinggul yang terjejas menunjukkan kecacatan adduksi dan fleksi, sakit rehat, dan pergerakan sendi yang terhad dengan ketara.

Untuk osteonekrosis awal bukan traumatik pada kepala femoral, filem sinar-X boleh menunjukkan struktur trabekular yang kabur atau perubahan sistik yang tidak teratur di kawasan nekrotik, dengan syarat trabekula di kawasan nekrotik dimusnahkan dan diserap semula.

Diagnosis

Diagnosis dirumuskan mengikut Konsensus Pakar mengenai Osteonekrosis Kepala Femoral Dewasa dan kriteria diagnostik antarabangsa untuk osteonekrosis kepala femoral.

• Ciri-ciri klinikal : Terutamanya sakit di pinggul, punggung atau pangkal paha, kadangkala disertai dengan sakit lutut dan putaran dalaman pinggul yang terhad. Sering dikaitkan dengan sejarah trauma pinggul, penggunaan kortikosteroid, minum alkohol berlebihan, atau pendedahan pekerjaan seperti menyelam.

• Penemuan MRI : MRI mempunyai sensitiviti yang tinggi untuk osteonekrosis kepala femoral, menunjukkan isyarat rendah linear subkondral setempat pada T1WI atau “tanda garis berganda” pada T2WI.

• Penemuan sinar-X : Pandangan anteroposterior dan lateral katak adalah kedudukan asas untuk mendiagnosis osteonekrosis kepala femoral, biasanya menunjukkan sklerosis, degenerasi sistik, "tanda sabit", dsb.

• Imbasan CT : Biasanya menunjukkan zon tulang sklerotik yang mengelilingi tulang nekrotik dan reparatif, atau patah tulang subkondral.

• Pemeriksaan Radionuklid : Imbasan tulang menunjukkan kawasan sejuk dalam fasa akut nekrosis kepala femoral; fasa pembaikan menunjukkan kawasan sejuk di dalam kawasan panas, iaitu, perubahan "seperti donat". Tomografi berkomputer pancaran foton tunggal (SPECT) boleh meningkatkan kepekaan diagnostik pemeriksaan radionuklid untuk osteonekrosis kepala femoral. Tomografi pancaran positron (PET) boleh mengesan tanda-tanda osteonekrosis kepala femoral lebih awal daripada MRI dan SPECT, dan boleh meramalkan perkembangan penyakit.

• Biopsi tulang : Lebih daripada 50% lakuna osteositik dalam trabekula tulang adalah kosong, melibatkan pelbagai trabekula bersebelahan, dengan nekrosis sumsum tulang.

• Angiografi penolakan digital (DSA) : Menunjukkan bekalan darah yang terjejas, terputus atau bertakung ke kepala femur. Penggunaan rutin untuk diagnosis tidak digalakkan.

Kriteria diagnostik : Memenuhi item 1 campur mana-mana satu daripada item 2–7.

Rawatan Konvensional

Rawatan termasuk rawatan tanpa pembedahan dan pembedahan.

1. Rawatan Tanpa Pembedahan

Galas berat perlindungan : Elakkan sukan hentaman dan sentuhan. Menggunakan tongkat boleh melegakan kesakitan dengan berkesan; penggunaan kerusi roda tidak digalakkan.
Terapi farmakologi : Penggunaan gabungan antikoagulan, fibrinolitik, vasodilator dan ubat penurun lipid adalah disyorkan, seperti heparin berat molekul rendah, alprostadil, warfarin yang digabungkan dengan ubat penurun lipid. Penggunaan gabungan ubat anti-osteoklas dan osteoanabolik, seperti bifosfonat, madopar, juga adalah pilihan. Terapi farmakologi boleh digunakan secara bersendirian atau digabungkan dengan pembedahan pemeliharaan pinggul.
(3) Rawatan Perubatan Tradisional Cina (TCM) : Berpandukan pandangan holistik TCM, mengikut prinsip asas "gabungan pergerakan dan rehat, penekanan yang sama pada otot dan tulang, rawatan dalaman dan luaran bersepadu, dan kerjasama doktor-pesakit". Ia menekankan diagnosis awal, gabungan penyakit dan sindrom, dan rawatan piawai awal. Bagi kumpulan berisiko tinggi dan pesakit asimptomatik awal, TCM terutamanya memberi tumpuan kepada menggalakkan peredaran darah untuk membuang genangan darah, ditambah dengan menyelesaikan kahak dan kelembapan, menguatkan buah pinggang dan menguatkan tulang, yang menggalakkan pembaikan nekrotik dan mencegah keruntuhan. Untuk osteonekrosis simptomatik awal kepala femoral, TCM untuk menggalakkan peredaran darah, membuang genangan darah, mendorong diuresis dan menyelesaikan kelembapan digunakan berdasarkan galas berat pelindung; digabungkan dengan pembaikan pembedahan, ia boleh meningkatkan kesan pembedahan pemeliharaan pinggul.

(4) Terapi fizikal : Termasuk gelombang kejutan ekstrakorporeal, medan elektromagnet, daya tarikan, dsb.

2. Rawatan Pembedahan

Osteonekrosis kepala femur berkembang pesat dengan keberkesanan bukan pembedahan yang lemah, jadi kebanyakan pesakit memerlukan pembedahan. Kaedah pembedahan dibahagikan kepada dua kategori: pembaikan dan pembinaan semula untuk memelihara kepala femur asli, dan artroplasti pinggul total. Pembedahan pemeliharaan pinggul termasuk dekompresi teras, osteotomi, cantuman tulang vaskularisasi atau bukan vaskularisasi, dsb., sesuai untuk osteonekrosis kepala femur peringkat awal atau pertengahan dengan isipadu nekrotik >15%. Pembedahan pemeliharaan pinggul yang berkesan boleh mengelakkan atau melambatkan artroplasti pinggul total.

Terapi Oksigen Hiperbarik

1. Mekanisme Terapeutik

(1) Meningkatkan tekanan separa oksigen arteri, melanjutkan jarak resapan oksigen dalam kapilari, meningkatkan bekalan oksigen ke kawasan lesi, meningkatkan ketegangan oksigen tempatan, membetulkan hipoksia dan memulihkan metabolisme aerobik tisu tempatan.
(2) Menggalakkan percambahan dan pembahagian osteoblas, osteoklas, fibroblas dan sel endotel; mempercepatkan percambahan tisu granulasi, tisu berserat dan tisu penghubung; mempercepatkan pertumbuhan tulang, pembaikan tisu tulang nekrotik dan penyembuhan patah tulang.
(3) Meningkatkan keupayaan fagositik fagosit terhadap bakteria dan tisu nekrotik, menguatkan kesan anti-jangkitan dan debridemen.

2. Protokol Rawatan

Terapi oksigen hiperbarik merupakan salah satu kaedah untuk merawat osteonekrosis aseptik kepala femur dan harus digabungkan dengan rawatan komprehensif. Bagi pesakit dengan osteonekrosis kepala femur tahap I dan II Ficat, terapi oksigen hiperbarik mencapai kesan yang serupa dengan intervensi ortopedik. Tekanannya kebanyakannya 2–2.5 ATA, dengan 2 ATA adalah yang paling biasa digunakan. Penyedutan oksigen berlangsung selama 90 minit setiap sesi. Secara amnya, 6–10 kursus rawatan diperlukan, dengan rehat 1–2 minggu selepas setiap 3 kursus sebelum fasa seterusnya.

3. Langkah berjaga-jaga

(1) Terapi oksigen hiperbarik dikontraindikasikan pada pesakit yang mengalami pneumotoraks yang tidak dirawat, bullae pulmonari yang besar atau emfisema yang teruk.
(2) Fokus jangkitan perlu didebrid dan dirawat dengan antibiotik; patah tulang patologi memerlukan fiksasi.

4. Penilaian berasaskan bukti

Antara 8 kajian klinikal (2 percubaan terkawal rawak, 1 kajian kawalan sejarah, 5 siri kes), 4 gabungan terapi oksigen hiperbarik dengan intervensi lain, menjadikannya mustahil untuk membuat kesimpulan yang muktamad tentang keberkesanan khusus terapi oksigen hiperbarik sahaja. Dalam kajian yang menggunakan terapi oksigen hiperbarik sahaja, kadar survival pinggul adalah 95.5% untuk lesi Steinberg peringkat I, 89% untuk lesi Steinberg peringkat II, dan 100% untuk lesi Ficat peringkat II. Pelbagai kajian menunjukkan bahawa terapi oksigen hiperbarik mempunyai nilai klinikal tertentu dalam rawatan osteonekrosis kepala femur. Walau bagaimanapun, percubaan terkawal rawak selanjutnya diperlukan untuk menjelaskan peranan terapeutik terapi oksigen hiperbarik dengan lebih baik dalam osteonekrosis kepala femur.

Rujukan