العلاج بالأكسجين عالي الضغط لنخر رأس عظم الفخذ

يُعدّ نخر رأس عظم الفخذ مرضًا شائعًا في جراحة العظام، وينتج عن عوامل متعددة كالإصابات والهرمونات والكحول. عند الأطفال، ونظرًا لعدم اكتمال نمو الهيكل العظمي، يظهر نخر رأس عظم الفخذ بأشكال سريرية وعمليات مرضية مختلفة، تُعرف باسم داء ليغ-كالفيه-بيرثيس. في السنوات الأخيرة، ازداد معدل الإصابة بهذا المرض، وأصبح سنّ ظهوره أصغر بكثير، وتأثرت وظيفة الطرف المصاب بشدة. في الولايات المتحدة، تُسجّل ما بين 10,000 و20,000 حالة جديدة سنويًا، ما يُمثّل من 5% إلى 18% من عمليات استبدال مفصل الورك الكلي، الأمر الذي استقطب اهتمامًا متزايدًا من الباحثين محليًا وعالميًا.

تعريف

يُعد تنخر رأس عظم الفخذ مرضًا ناتجًا عن ركود وريدي، وضعف أو انقطاع إمداد الدم الشرياني لرأس عظم الفخذ، مما يؤدي إلى موت جزئي للخلايا العظمية ومكونات نخاع العظم، يتبعه عمليات إصلاح، مما يؤدي بدوره إلى نخر أنسجة العظام، وتغيرات هيكلية، وانهيار رأس عظم الفخذ، ويسبب في النهاية ألمًا في الورك واختلالًا وظيفيًا.

المظاهر السريرية

تتميز المراحل المبكرة من نخر رأس عظم الفخذ بأعراض سريرية غير واضحة. يلجأ معظم المرضى إلى الرعاية الطبية بسبب آلام في منطقة الفخذ، وآلام عميقة في الأرداف، وآلام في الجزء الأمامي من الفخذ، و/أو آلام في الركبة. ونظرًا للأعراض السريرية غير النمطية، فإن التشخيص الخاطئ أو عدم التشخيص شائع. مع تقدم المرض، يزداد الألم في الطرف المصاب تدريجيًا، مصحوبًا بالعرج، ثم فقدان وظيفة مفصل الورك الطبيعية. في المرحلة المتأخرة، يُظهر مفصل الورك المصاب تشوهات في التقريب والثني، وألمًا أثناء الراحة، ومحدودية كبيرة في حركة المفصل.

في حالات النخر العظمي المبكر غير الرضحي لرأس عظم الفخذ، يمكن أن تظهر صور الأشعة السينية بنية عظمية غير واضحة أو حتى تغيرات كيسية غير منتظمة في المنطقة النخرية، بشرط أن تكون العظام الإسفنجية في المنطقة النخرية قد تم تدميرها وامتصاصها.

تشخبص

يتم وضع التشخيص وفقًا لتوافق آراء الخبراء بشأن نخر عظم الفخذ لدى البالغين ومعايير التشخيص الدولية لنخر عظم الفخذ.

• الأعراض السريرية : ألم في الورك أو الأرداف أو الفخذ بشكل رئيسي، مصحوبًا أحيانًا بألم في الركبة ومحدودية في دوران الورك للداخل. غالبًا ما يرتبط ذلك بتاريخ من إصابات الورك، أو استخدام الكورتيكوستيرويدات، أو الإفراط في شرب الكحول، أو التعرض المهني مثل الغوص.

• نتائج التصوير بالرنين المغناطيسي : يتمتع التصوير بالرنين المغناطيسي بحساسية عالية لتشخيص نخر رأس عظم الفخذ، حيث يظهر إشارة منخفضة خطية موضعية تحت الغضروف في T1WI أو "علامة الخط المزدوج" في T2WI.

• نتائج الأشعة السينية : تعتبر الصور الأمامية الخلفية والجانبية للضفدع من الأوضاع الأساسية لتشخيص نخر عظم رأس الفخذ، وعادة ما تظهر التصلب، والتنكس الكيسي، و"علامة الهلال"، وما إلى ذلك.

• التصوير المقطعي المحوسب : يظهر عادةً منطقة عظمية متصلبة تحيط بالعظم النخري والعظم الترميمي، أو كسر العظم تحت الغضروفي.

• الفحص بالنظائر المشعة : يُظهر مسح العظام منطقة باردة في المرحلة الحادة من نخر رأس عظم الفخذ؛ بينما تُظهر مرحلة الترميم منطقة باردة داخل منطقة ساخنة، أي تغيرًا يشبه شكل الكعكة. قد يُحسّن التصوير المقطعي المحوسب بانبعاث الفوتون المفرد (SPECT) من حساسية التشخيص بالنظائر المشعة لنخر رأس عظم الفخذ. قد يكشف التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET) عن علامات نخر رأس عظم الفخذ في وقت أبكر من التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) والتصوير المقطعي المحوسب بانبعاث الفوتون المفرد (SPECT)، ويمكنه التنبؤ بتطور المرض.

• خزعة العظام : أكثر من 50% من الفجوات العظمية في ترابيق العظام تكون فارغة، وتشمل ترابيق متعددة متجاورة، مع نخر نخاع العظم.

• تصوير الأوعية الدموية الرقمي الطرحي (DSA) : يُظهر ضعف أو انقطاع أو ركود تدفق الدم إلى رأس عظم الفخذ. لا يُنصح باستخدامه بشكل روتيني للتشخيص.

المعايير التشخيصية : استيفاء البند 1 بالإضافة إلى أي بند من البنود 2-7.

العلاج التقليدي

تشمل العلاجات العلاج غير الجراحي والجراحي.

1. العلاج غير الجراحي

تجنب تحمل الوزن بشكل وقائي : تجنب الرياضات التي تتضمن صدمات أو احتكاكاً جسدياً. يمكن استخدام العكازات لتخفيف الألم بشكل فعال؛ ولا يُنصح باستخدام الكرسي المتحرك.
العلاج الدوائي : يُوصى بالاستخدام المُركّب لمضادات التخثر، ومذيبات الفيبرين، وموسعات الأوعية الدموية، وخافضات الدهون، مثل الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي، والألبروستاديل، والوارفارين مع خافضات الدهون. كما يُعدّ الاستخدام المُركّب لمضادات هدم العظام ومضادات بناء العظام، مثل البيسفوسفونات والمادوبار، خيارًا مُتاحًا. يُمكن استخدام العلاج الدوائي بمفرده أو بالتزامن مع جراحة الحفاظ على مفصل الورك.
(3) العلاج بالطب الصيني التقليدي : يستند هذا العلاج إلى النظرة الشاملة للطب الصيني التقليدي، ويتبع المبادئ الأساسية المتمثلة في "الجمع بين الحركة والراحة، والتركيز المتساوي على العضلات والعظام، والعلاج الداخلي والخارجي المتكامل، والتعاون بين الطبيب والمريض". ويؤكد على التشخيص المبكر، وربط المرض بالمتلازمة، والعلاج الموحد المبكر. بالنسبة للفئات عالية الخطورة والمرضى الذين لا تظهر عليهم أعراض في المراحل المبكرة، يركز الطب الصيني التقليدي بشكل أساسي على تحسين الدورة الدموية لإزالة ركود الدم، بالإضافة إلى معالجة البلغم والرطوبة، وتقوية الكلى والعظام، مما يعزز التئام الأنسجة الميتة ويمنع انهيارها. أما في حالات نخر رأس عظم الفخذ المصحوب بأعراض في مراحله المبكرة، فيُستخدم الطب الصيني التقليدي لتحسين الدورة الدموية، وإزالة ركود الدم، وإدرار البول، ومعالجة الرطوبة، وذلك بالتزامن مع التحميل الوقائي للوزن؛ وبالتزامن مع التدخل الجراحي، يمكن تحسين نتائج جراحة الحفاظ على مفصل الورك.

(4) العلاج الطبيعي : بما في ذلك الموجات الصدمية خارج الجسم، والمجال الكهرومغناطيسي، والجر، وما إلى ذلك.

2. العلاج الجراحي

يتطور نخر رأس عظم الفخذ بسرعة مع ضعف فعالية العلاجات غير الجراحية، لذا يحتاج معظم المرضى إلى الجراحة. تنقسم الطرق الجراحية إلى فئتين: إصلاح وإعادة بناء رأس عظم الفخذ للحفاظ عليه، واستبدال مفصل الورك بالكامل. تشمل جراحات الحفاظ على مفصل الورك تخفيف الضغط عن النواة، وقطع العظم، وتطعيم العظام المروى أو غير المروى، وغيرها، وهي مناسبة لحالات نخر رأس عظم الفخذ في مراحله المبكرة أو المتوسطة عندما تتجاوز نسبة النخر 15%. يمكن لجراحة الحفاظ على مفصل الورك الفعالة تجنب أو تأخير استبدال مفصل الورك بالكامل.

العلاج بالأكسجين عالي الضغط

1. الآليات العلاجية

(1) زيادة الضغط الجزئي للأكسجين في الدم الشرياني، وتوسيع مسافة انتشار الأكسجين في الشعيرات الدموية، وتعزيز إمداد الأكسجين إلى منطقة الآفة، ورفع ضغط الأكسجين الموضعي، وتصحيح نقص الأكسجة، واستعادة التمثيل الغذائي الهوائي للأنسجة المحلية.
(2) تعزيز تكاثر وانقسام الخلايا العظمية البانية، والخلايا العظمية الهادمة، والخلايا الليفية، والخلايا البطانية؛ تسريع تكاثر النسيج الحبيبي، والنسيج الليفي، والنسيج الضام؛ تسريع نمو العظام، وإصلاح أنسجة العظام الميتة، والتئام الكسور.
(3) تعزيز القدرة البلعمية للخلايا البلعمية ضد البكتيريا والأنسجة الميتة، وتعزيز التأثيرات المضادة للعدوى والتنظيف.

2. بروتوكول العلاج

يُعدّ العلاج بالأكسجين عالي الضغط أحد أساليب علاج نخر العظم اللاإنتاني لرأس عظم الفخذ، ويجب دمجه مع علاج شامل. بالنسبة للمرضى المصابين بنخر العظم من الدرجة الأولى والثانية وفقًا لتصنيف فيكات، يُحقق العلاج بالأكسجين عالي الضغط نتائج مماثلة للتدخلات الجراحية العظمية. يتراوح الضغط عادةً بين 2 و2.5 ضغط جوي مطلق (ATA)، مع شيوع استخدام 2 ضغط جوي مطلق. تستغرق جلسة استنشاق الأكسجين 90 دقيقة. عمومًا، يتطلب الأمر من 6 إلى 10 دورات علاجية، مع فترة راحة من أسبوع إلى أسبوعين بعد كل 3 دورات قبل الانتقال إلى المرحلة التالية.

3. الاحتياطات

(1) يُمنع استخدام العلاج بالأكسجين عالي الضغط في المرضى الذين يعانون من استرواح الصدر غير المعالج، أو الفقاعات الرئوية الكبيرة، أو انتفاخ الرئة الحاد.
(2) يجب تنظيف البؤر المعدية ومعالجتها بالمضادات الحيوية؛ تتطلب الكسور المرضية التثبيت.

4. التقييم القائم على الأدلة

من بين ثماني دراسات سريرية (دراستان عشوائيتان مضبوطتان، ودراسة مقارنة تاريخية، وخمس دراسات حالات)، جمعت أربع منها بين العلاج بالأكسجين عالي الضغط وتدخلات أخرى، مما يجعل من المستحيل استخلاص استنتاجات قاطعة حول فعالية العلاج بالأكسجين عالي الضغط وحده. في الدراسات التي استخدمت العلاج بالأكسجين عالي الضغط وحده، بلغت نسبة بقاء مفصل الورك 95.5% لآفات المرحلة الأولى من تصنيف شتاينبرغ، و89% لآفات المرحلة الثانية، و100% لآفات المرحلة الثانية من تصنيف فيكات. تشير دراسات متعددة إلى أن العلاج بالأكسجين عالي الضغط له قيمة سريرية معينة في علاج نخر رأس عظم الفخذ. ومع ذلك، هناك حاجة إلى مزيد من التجارب العشوائية المضبوطة لتوضيح الدور العلاجي للعلاج بالأكسجين عالي الضغط في نخر رأس عظم الفخذ بشكل أفضل.

مراجع