Terapi Oksigen Hiperbarik untuk Osteonekrosis Kepala Femoralis

Osteonekrosis kepala femur (ONFH) adalah penyakit ortopedi umum yang disebabkan oleh berbagai faktor seperti trauma, hormon, dan alkohol. Pada anak-anak, karena perkembangan kerangka yang belum matang, osteonekrosis kepala femur menunjukkan manifestasi klinis dan proses patofisiologis yang berbeda, yang dikenal sebagai penyakit Legg-Calvé-Perthes (LCPD). Dalam beberapa tahun terakhir, insiden penyakit ini meningkat, usia onsetnya jauh lebih awal, dan fungsi anggota tubuh yang terkena sangat terganggu. Di Amerika Serikat, terdapat 10.000 hingga 20.000 kasus baru setiap tahun, yang mencakup 5% hingga 18% dari total artroplasti pinggul, yang telah menarik perhatian yang semakin besar dari para ahli di dalam dan luar negeri.

Definisi

Osteonekrosis kepala femur adalah penyakit yang disebabkan oleh stasis vena, gangguan atau terputusnya suplai darah arteri ke kepala femur, yang menyebabkan kematian sebagian osteosit dan komponen sumsum tulang diikuti oleh proses perbaikan, yang selanjutnya mengakibatkan nekrosis jaringan tulang, perubahan struktural dan kolaps kepala femur, dan akhirnya menyebabkan nyeri dan disfungsi pinggul.

Manifestasi Klinis

Osteonekrosis kepala femur stadium awal ditandai dengan gejala klinis yang tidak jelas. Sebagian besar pasien mencari pertolongan medis karena nyeri di area selangkangan, nyeri bokong bagian dalam, nyeri paha bagian depan, dan/atau nyeri lutut. Karena gejala klinis yang tidak khas, diagnosis yang terlewat dan salah diagnosis sering terjadi. Seiring perkembangan penyakit, nyeri pada anggota tubuh yang terkena semakin memburuk, disertai dengan klaudikasi, dan kemudian hilangnya fungsi pinggul normal. Pada stadium lanjut, pinggul yang terkena menunjukkan deformitas adduksi dan fleksi, nyeri saat istirahat, dan gerakan sendi yang sangat terbatas.

Pada osteonekrosis non-traumatik dini pada kepala femur, foto rontgen dapat menunjukkan struktur trabekular yang kabur atau bahkan perubahan kistik yang tidak beraturan di area nekrosis, dengan syarat trabekula di area nekrosis tersebut telah hancur dan mengalami resorpsi.

Diagnosa

Diagnosis dirumuskan berdasarkan Konsensus Ahli tentang Osteonekrosis Kepala Femoralis pada Orang Dewasa dan kriteria diagnostik internasional untuk osteonekrosis kepala femoralis.

• Gambaran klinis : Terutama nyeri di pinggul, bokong, atau selangkangan, kadang-kadang disertai nyeri lutut dan keterbatasan rotasi internal pinggul. Sering dikaitkan dengan riwayat trauma pinggul, penggunaan kortikosteroid, konsumsi alkohol berlebihan, atau paparan pekerjaan seperti menyelam.

• Temuan MRI : MRI memiliki sensitivitas tinggi untuk osteonekrosis kepala femur, menunjukkan sinyal rendah linier subkondral terlokalisasi pada T1WI atau "tanda garis ganda" pada T2WI.

• Temuan sinar-X : Pandangan anteroposterior dan frog-lateral adalah posisi dasar untuk mendiagnosis osteonekrosis kepala femur, biasanya menunjukkan sklerosis, degenerasi kistik, "tanda bulan sabit", dll.

• CT scan : Biasanya menunjukkan zona tulang sklerotik yang mengelilingi tulang nekrotik dan reparatif, atau fraktur tulang subkondral.

• Pemeriksaan radionuklida : Pemindaian tulang menunjukkan area dingin pada fase akut nekrosis kepala femur; fase perbaikan menunjukkan area dingin di dalam area panas, yaitu, perubahan berbentuk "donat". Tomografi komputasi emisi foton tunggal (SPECT) dapat meningkatkan sensitivitas diagnostik pemeriksaan radionuklida untuk osteonekrosis kepala femur. Tomografi emisi positron (PET) dapat mendeteksi tanda-tanda osteonekrosis kepala femur lebih awal daripada MRI dan SPECT, dan dapat memprediksi perkembangan penyakit.

• Biopsi tulang : Lebih dari 50% lakuna osteositik pada trabekula tulang kosong, melibatkan beberapa trabekula yang berdekatan, dengan nekrosis sumsum tulang.

• Angiografi pengurangan digital (DSA) : Menunjukkan gangguan, terputusnya, atau terhentinya suplai darah ke kepala femur. Penggunaan rutin untuk diagnosis tidak dianjurkan.

Kriteria diagnostik : Memenuhi butir 1 ditambah salah satu dari butir 2–7.

Pengobatan Konvensional

Perawatan meliputi perawatan non-bedah dan bedah.

1. Perawatan Tanpa Pembedahan

(1) Perlindungan terhadap beban berat : Hindari olahraga benturan dan kontak. Penggunaan kruk dapat secara efektif meredakan nyeri; penggunaan kursi roda tidak dianjurkan.
(2) Terapi farmakologis : Penggunaan kombinasi antikoagulan, fibrinolitik, vasodilator, dan obat penurun lipid dianjurkan, seperti heparin berat molekul rendah, alprostadil, warfarin yang dikombinasikan dengan obat penurun lipid. Penggunaan kombinasi obat anti-osteoklastik dan osteoanabolik, seperti bifosfonat, madopar, juga opsional. Terapi farmakologis dapat digunakan sendiri atau dikombinasikan dengan operasi konservasi pinggul.
(3) Pengobatan Pengobatan Tradisional Tiongkok (TCM) : Dipandu oleh pandangan holistik TCM, mengikuti prinsip dasar “kombinasi gerakan dan istirahat, penekanan yang sama pada otot dan tulang, pengobatan internal dan eksternal terintegrasi, dan kerja sama dokter-pasien”. Pengobatan ini menekankan diagnosis dini, kombinasi penyakit dan sindrom, serta pengobatan standar sejak dini. Untuk kelompok berisiko tinggi dan pasien asimtomatik dini, TCM terutama berfokus pada peningkatan sirkulasi darah untuk menghilangkan stasis darah, dilengkapi dengan mengatasi dahak dan kelembapan, menguatkan ginjal dan memperkuat tulang, yang mendorong perbaikan nekrosis dan mencegah kolaps. Untuk osteonekrosis kepala femur simtomatik dini, TCM untuk meningkatkan sirkulasi darah, menghilangkan stasis darah, menginduksi diuresis dan mengatasi kelembapan digunakan berdasarkan perlindungan beban berat; dikombinasikan dengan perbaikan bedah, dapat meningkatkan efek operasi konservasi pinggul.

(4) Terapi fisik : Termasuk gelombang kejut ekstrakorporeal, medan elektromagnetik, traksi, dll.

2. Perawatan Bedah

Osteonekrosis kepala femur berkembang pesat dengan efektivitas non-bedah yang buruk, sehingga sebagian besar pasien memerlukan pembedahan. Metode pembedahan dibagi menjadi dua kategori: perbaikan dan rekonstruksi untuk mempertahankan kepala femur asli, dan artroplasti pinggul total. Pembedahan yang mempertahankan pinggul meliputi dekompresi inti, osteotomi, pencangkokan tulang vaskularisasi atau non-vaskularisasi, dll., yang sesuai untuk osteonekrosis kepala femur stadium awal atau menengah dengan volume nekrosis >15%. Pembedahan yang efektif untuk mempertahankan pinggul dapat menghindari atau menunda artroplasti pinggul total.

Terapi Oksigen Hiperbarik

1. Mekanisme Terapi

(1) Meningkatkan tekanan parsial oksigen arteri, memperpanjang jarak difusi oksigen di kapiler, meningkatkan pasokan oksigen ke area lesi, meningkatkan tegangan oksigen lokal, mengoreksi hipoksia, dan memulihkan metabolisme aerobik jaringan lokal.
(2) Meningkatkan proliferasi dan pembelahan osteoblas, osteoklas, fibroblas dan sel endotel; mempercepat proliferasi jaringan granulasi, jaringan fibrosa dan jaringan ikat; mempercepat pertumbuhan tulang, perbaikan jaringan tulang nekrotik dan penyembuhan fraktur.
(3) Meningkatkan kemampuan fagositosis fagosit terhadap bakteri dan jaringan nekrotik, memperkuat efek anti-infeksi dan debridemen.

2. Protokol Pengobatan

Terapi oksigen hiperbarik adalah salah satu metode untuk mengobati osteonekrosis aseptik kepala femur dan harus dikombinasikan dengan pengobatan komprehensif. Untuk pasien dengan osteonekrosis kepala femur stadium Ficat I dan II, terapi oksigen hiperbarik mencapai efek yang serupa dengan intervensi ortopedi. Tekanan yang digunakan umumnya 2–2,5 ATA, dengan 2 ATA sebagai tekanan yang paling umum digunakan. Inhalasi oksigen berlangsung selama 90 menit per sesi. Umumnya, diperlukan 6–10 rangkaian pengobatan, dengan istirahat 1–2 minggu setelah setiap 3 rangkaian sebelum fase berikutnya.

3. Tindakan Pencegahan

(1) Terapi oksigen hiperbarik dikontraindikasikan pada pasien dengan pneumotoraks yang tidak diobati, bula paru-paru besar atau emfisema berat.
(2) Fokus infeksi harus dibersihkan dan diobati dengan antibiotik; fraktur patologis memerlukan fiksasi.

4. Evaluasi Berbasis Bukti

Di antara 8 studi klinis (2 uji coba terkontrol secara acak, 1 studi kontrol historis, 5 seri kasus), 4 menggabungkan terapi oksigen hiperbarik dengan intervensi lain, sehingga tidak mungkin untuk menarik kesimpulan pasti tentang kemanjuran spesifik terapi oksigen hiperbarik saja. Dalam studi yang menggunakan terapi oksigen hiperbarik saja, tingkat kelangsungan hidup pinggul adalah 95,5% untuk lesi Steinberg stadium I, 89% untuk lesi Steinberg stadium II, dan 100% untuk lesi Ficat stadium II. Beberapa studi menunjukkan bahwa terapi oksigen hiperbarik memiliki nilai klinis tertentu dalam pengobatan osteonekrosis kepala femur. Namun, uji coba terkontrol secara acak lebih lanjut diperlukan untuk lebih memperjelas peran terapeutik terapi oksigen hiperbarik pada osteonekrosis kepala femur.

Referensi